[별지 제1호 서식]

추천대상자 일반현황

사진(3×4)

추천부문	① 모범소상공인 ( )	② 육성공로자 ( )	③ 지원우수단체 ( )
추천대상자성명		주민등록번호							-
업 체 명
대 표 자 명		추천대상자휴대폰
사업자등록번호		법인등록번호
산재보험관리번호		주생산품(주업종)
업 체 주 소	(우)
자 택 주 소	(우)
담 당 자	성 명:		E-mail:
휴대폰:		전화번호:		팩스번호:
□ 추천대상자 이력사항(주요 학력 및 경력) * 지원우수단체의 경우 연혁 기재
년 월 일	~	년 월 일 :
년 월 일	~	년 월 일 :
년 월 일	~	년 월 일 :
년 월 일	~	년 월 일 :
년 월 일	~	년 월 일 :
□ 주요 포상 현황(훈․포장, 표창 등 정부포상만 기재)
년 월 일 :
년 월 일 :
년 월 일 :
접수자	소 속		직 위
성 명	(인)	연 락 처
이하 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 접수기관 : (직인)

※ 업체주소 및 산재보험관리번호는 본사를 기준으로 작성

※ 접수기관의 조사자 및 기관장 명의 직인 날인

[별지 제2호 서식]

공 적 조 서

(앞 쪽)

성명

(한자)

(영문)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

*도로명주소 기재

직업

예시) 기업인, 회사원 등

소속

직위

직급･계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

산 업 경 제

공적기간

년   개월   일

*수공기간 산정기준일 : ‘26.9.19.

공적 요지(70자 이내)

예시) 제과제빵 종주국 유럽에서 인정받은 기술력으로 전세계 35개국에 수출하고 세포공학 및 미생물발효기술을 바탕으로 200여종의 발효종을 개발하여 산업발전 및 국가경쟁력 향상에 기여함

조사자

소속

직위(직급･계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

(뒤 쪽)
주요 경력
시작일(연 월 일)	종료일(연 월 일)	이력사항
예시) 2000-01-01	2021-01-01
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 기관장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(국제대회 수상)
공적 내용
※ 반드시 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. (최대 20페이지로 제한) <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

(뒤 쪽)

공적 내용

※ 반드시 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. (최대 20페이지로 제한)

<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ (주요사항)

- (세부 내용)

※ (참고사항)

(뒤 쪽)

공적 내용

※ 반드시 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. (최대 20페이지로 제한)

<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ (주요사항)

- (세부 내용)

※ (참고사항)

[별지 제3호 서식] (모범소상공인부문)

공  적  약  술  서 (모범소상공인 평가용)

모범소상공인 부문
업체명		성명

항 목			요 약 내 용
1.공적기간	대표자 재임기간		년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2.국가발전 기여도 및 소상공인 경쟁력 제고	국가발전 기여도		* 해당 분야 산업 및 지역 생태계 발전, 소상공인 위상 제고에 기여한 정도
	국민생활 향상도		* 제품·서비스·활동 등이 국민생활 및 삶의질 향상 등에 미친 긍정적 영향
	고객만족 및 인식개선 기여도		* 고객 만족 및 사회적 긍정 평가를 받은 정도(업계 평판 등)
3.소상공업 진흥 업적 및 경영혁신 성과	업적도		* 소상공업 진흥 실적 및 업적 수준(매출 증대, 인증 등) - (‘21) 110백만원 → (’22) 120백만원 → (‘23) 320백만원 - 인증 취득 등
	노력도		* 제품·서비스 개선 등 내부적 노력 (경영혁신, 기술개발, 해외진출 등)
4. 우수성과 선택 지표 (3개 중 택2	☑	난이도	* 업적을 달성하기에 어려운 정도 (신규 업종, 불리한 입지, 재창업 등)
	☑	업종발전	* 경영·기술 노하우 전수, 관련 협단체 활동 노력 등
	☑	사회공헌	* 기부, 봉사, 지역 내 고용촉진, 근로환경 개선 등 사회공헌노력
	* 선택지표는 3개 중 반드시 2개를 선택하여 작성 (3개 작성 시 임의로 2가지 평가, 1개 작성시 최대배점 1/2 부여 등 불이익)
5.기타 공적사항 - 기타 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적 사항이 있는 경우 기재
6.최근 2년간 공정거래관련법 위반으로 공정거래위원회로부터 고발 및 과징금을 처분받은 현황 - 일자, 처분내용, 과징금을 간략히 기입

[별지 제4호 서식] (육성공로자부문)

공  적  약  술  서 (육성공로자 평가용)

육성공로자 부문
소 속		성 명

항 목		요 약 내 용
1.공적기간	근무기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2.국가발전 기여도 및 소상공인 경쟁력 제고	국가발전 기여도	* 해당 분야 산업 및 지역 생태계 발전, 소상공인 위상 제고에 기여한 정도
	국민생활 향상도	* 제품·서비스·활동 등이 국민생활 및 삶의질 향상 등에 미친 긍정적 영향
	고객만족 및 인식개선 기여도	* 고객 만족 및 사회적 긍정 평가를 받은 정도(업계 평판 등)
3.소상공인 지원 성과	소상공인 지원 사례	* 소상공인 육성을 위해 실시한 교육, 컨설팅, 연구, 기타 지원사업을 통해 실질적으로 성과를 거둔 사례 기술
	소상공인 지원정책에 기여한 정도	* 소상공인 지원정책을 추진한 실적 및 우수사례 기술 *
	언론보도 내역	* 해당 공적이 언론에 보도된 사례 등 (예시) KBS1, 9시뉴스(ㅇㅇㅇㅇ), 2017.5.24.(수)
4.전문성 강화	소상공인 지원 관련 교육 이수
	소상공인 지원 관련 자격증 취득
5.기타 공적사항 - 수입대체 및 수출증대, 공정거래 및 소비자 보호, 성실 납세 등 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적사항이 있는 경우 기재
6.최근 2년간 공정거래관련법 위반으로 공정거래위원회로부터 고발 및 과징금을 처분받은 현황 - 일자, 처분내용, 과징금을 간략히 기입

* 난이도(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경 조성 등)의 경우 전반적인 기술 내용에 근거하여 평가 예정

[별지 제5호 서식] (지원우수단체부문)

공  적  약  술  서 (지원우수단체 평가용)

지원우수단체 부문
단체명		대표자

항 목		요 약 내 용
1.공적기간	지원 기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2.국가발전 기여도 및 소상공인 경쟁력 제고	국가발전 기여도	* 해당 분야 산업 및 지역 생태계 발전, 소상공인 위상 제고에 기여한 정도
	국민생활 향상도	* 제품·서비스·활동 등이 국민생활 및 삶의질 향상 등에 미친 긍정적 영향
	고객만족 및 인식개선 기여도	* 고객 만족 및 사회적 긍정 평가를 받은 정도(업계 평판 등)
3.소상공인 지원제도 개선 성과	소상공인 지원 제도 개선 성과	* 소상공인 육성을 위해 실시한 교육, 컨설팅, 연구, 기타 지원사업을 통해 실질적으로 성과를 거둔 사례 또는 간담회 등을 통한 지원제도 개선사례 등을 기술
	소상공인 지원정책에 기여한 정도	* 소상공인 지원정책을 추진한 실적 및 우수사례 기술
	언론보도 내역	* 해당 공적이 언론에 보도된 사례 등 (예시) KBS1, 9시뉴스(ㅇㅇㅇㅇ), 2017.5.24.(수)
4. 소상공인 편의를 높이기 위해 노력한 정도		* 지원 서비스의 디지털화, 문자서비스 제공 등
5.기타 공적사항 - 수입대체 및 수출증대, 공정거래 및 소비자 보호, 성실 납세 등 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적사항이 있는 경우 기재
6.최근 2년간 공정거래관련법 위반으로 공정거래위원회로부터 고발 및 과징금을 처분받은 현황 - 일자, 처분내용, 과징금을 간략히 기입

* 난이도(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경 조성 등)의 경우 전반적인 기술 내용에 근거하여 평가 예정

[별지 제6호 서식]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성명(단체명)		직 위(급)
소속(주소)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.    .     .

성명(단체명)                  (서명/날인)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[별지 제7호 서식]

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의	□ 미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 동의	□ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부, 농림축산식품부, 중소벤처기업부, 식품의약품안전처, 소상공인시장진흥공단, 소상공인연합회, 고용노동부, 공정거래위원회, 경찰청	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위		추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의	□ 미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

[별지 제8호 서식] (모범소상공인부문)

포상 추천 제한 자가진단표

(모범 소상공인용)

성  명

직위(급)

상호명

항 목

응 답

① 현재 수사 중이거나 형사 사건으로 기소 중입니까?

□ 예

□ 아니오

② 과거 정부 포상이 본인 귀책사유로 취소된 적이 있습니까?

□ 예

□ 아니오

③ 재포상 금지기간(훈장 7년, 포장 5년, 표창 3년)이 경과하지 않았습니까?

□ 예

□ 아니오

④ 아래의 사항 중 하나 이상의 형사처분 이력이 존재합니까?

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간 완료부터 2년이 경과하지 아니한 자

- 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

- 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

- 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

□ 예

□ 아니오

⑤ ｢산업안전보건법｣에 따라 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원입니까?

- 최근 3년 이내 1회 이상 ｢산업안전보건법｣ 제10조, 같은 법 ｢시행령｣ 제10조 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

- ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임있는 자를 말함

※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우 제한

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

- 다만, 사업장 또는 임원 등이 산업재해 발생에 책임이 없음이 명백하고, 해당 산업재해 발생 이후 산재예방을 위한  특별한 노력을 기울여 사업장 안전보건 개선 성과가 뚜렷한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

□ 예

□ 아니오

⑥ ｢공정거래관련법｣ 위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원입니까?

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자, 책임 있는 임원은 추천 제한

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천 제한

- 다만, 위 경우에도 법인 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

□ 예

□ 아니오

⑦ 근로기준법에 의거하여 임금체불과 관련된 명단공개 및 자료 제공 이력이 있습니까?

- 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의3에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의3, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의5에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

□ 예

□ 아니오

⑧ 현재 국세·관세·지방세 체납 중이십니까?

□ 예

□ 아니오

⑨ 사회적 물의를 일으킨 일이 있습니까?(언론보도, 소송, 민원 제기 등의 논란)

□ 예

□ 아니오

20 년 월 일
	성 명 (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

[별지 제9호 서식] (육성공로자부문)

포상 추천 제한 자가진단표

(육성공로자용)

성  명

직위(급)

소  속

항 목

응 답

① 현재 수사 중이거나 형사 사건으로 기소 중입니까?

□ 예

□ 아니오

② 과거 정부 포상이 본인 귀책사유로 취소된 적이 있습니까?

□ 예

□ 아니오

③ 재포상 금지기간(훈장 7년, 포장 5년, 표창 3년)이 경과하지 않았습니까?

□ 예

□ 아니오

④ 아래의 사항 중 하나 이상의 형사처분 이력이 존재합니까?

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간 완료부터 2년이 경과하지 아니한 자

- 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

- 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

- 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

□ 예

□ 아니오

⑤ ｢산업안전보건법｣에 따라 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원입니까?

- 최근 3년 이내 1회 이상 ｢산업안전보건법｣ 제10조, 같은 법 ｢시행령｣ 제10조 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

- ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임있는 자를 말함

※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우 제한

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

- 다만, 사업장 또는 임원 등이 산업재해 발생에 책임이 없음이 명백하고, 해당 산업재해 발생 이후 산재예방을 위한 특별한 노력을 기울여 사업장 안전보건 개선 성과가 뚜렷한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

□ 예

□ 아니오

⑥ ｢공정거래관련법｣ 위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원입니까?

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자, 책임 있는 임원은 추천 제한

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천 제한

- 다만, 위 경우에도 법인 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

□ 예

□ 아니오

⑦ 근로기준법에 의거하여 임금체불과 관련된 명단공개 및 자료 제공 이력이 있습니까?

- 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의3에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의3, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의5에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

□ 예

□ 아니오

⑧ 현재 국세·관세·지방세 체납 중이십니까?

□ 예

□ 아니오

⑨ 사회적 물의를 일으킨 일이 있습니까?(언론보도, 소송, 민원 제기 등의 논란)

□ 예

□ 아니오

추가

항목

(공무원만해당)

- 현재 감사조사 또는 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중이십니까?

□ 예

□ 아니오

- 재직 중의 행위로 인하여 벌금형 이상의 형사 처분을 받은 적이 있습니까?

□ 예

□ 아니오

- 징계 절차가 진행 중이거나, 관계행정기관이 징계처분 요구 중인 자입니까?

□ 예

□ 아니오

- 징계, 불문경고(징계위원회 의결에 의한 불문경고에 한함) 처분을 이력이 있습니까?

□ 예

□ 아니오

- 선거로 선출된 특수경력직 공무원입니까?

□ 예

□ 아니오

20 년 월 일
	성 명 (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

[별지 제10호 서식] (지원우수단체부문)

포상 추천 제한 자가진단표

(지원우수단체용)

단체명

대표자

직위(급)

항 목

응 답

① 현재 수사 중이거나 형사 사건으로 기소 중입니까?

□ 예

□ 아니오

② 과거 정부 포상이 본인 귀책사유로 취소된 적이 있습니까?

□ 예

□ 아니오

③ 재포상 금지기간(훈장 7년, 포장 5년, 표창 3년)이 경과하지 않았습니까?

□ 예

□ 아니오

④ 아래의 사항 중 하나 이상의 형사처분 이력이 존재합니까?

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간 완료부터 2년이 경과하지 아니한 자

- 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

- 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

- 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

□ 예

□ 아니오

⑤ ｢산업안전보건법｣에 따라 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원입니까?

- 최근 3년 이내 1회 이상 ｢산업안전보건법｣ 제10조, 같은 법 ｢시행령｣ 제10조 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

- ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임있는 자를 말함

※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우 제한

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

- 다만, 사업장 또는 임원 등이 산업재해 발생에 책임이 없음이 명백하고, 해당 산업재해 발생 이후 산재예방을 위한 특별한 노력을 기울여 사업장 안전보건 개선 성과가 뚜렷한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

□ 예

□ 아니오

⑥ ｢공정거래관련법｣ 위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원입니까?

- 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자, 책임 있는 임원은 추천 제한

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천 제한

- 다만, 위 경우에도 법인 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

□ 예

□ 아니오

⑦ 근로기준법에 의거하여 임금체불과 관련된 명단공개 및 자료 제공 이력이 있습니까?

- 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의3 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의3, 같은 법 ｢시행령｣ 제23조의5에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

□ 예

□ 아니오

⑧ 현재 국세·관세·지방세 체납 중이십니까?

□ 예

□ 아니오

⑨ 사회적 물의를 일으킨 일이 있습니까?(언론보도, 소송, 민원 제기 등의 논란)

□ 예

□ 아니오

⑩ 최근 2년 내 동일 분야로 단체 표창을 받았습니까?

□ 예

□ 아니오

⑪ 정부포상이 취소된 지 5년이 지나지 않았습니까?

□ 예

□ 아니오

⑫ 최근 3년 내 산업안전, 공정거래, 근로기준법 위반 제재 이력이 있습니까?

□ 예

□ 아니오

20 년 월 일
	단 체 명 (직인)

중소벤처기업부 귀중